apiterapi.uzerine.co..


Haber bülteni üyeliği



Ziyaret Bilgileri

[ Cmt, 21 Eki 2017 ]
Toplam 25 ziyaret
17 benzersiz ziyaretçi

 

APİTERAPİ MÜŞTERİ BİLGİ FORMU

İLETİŞİM / TESLİMAT BİLGİLERİ

ADI SOYADI

 

TARİH: 

CİNSİYETİ

KADIN

ERKEK

DOĞUM TARİH&YERİ

YAŞ:

KİLO:

BOY:

MESLEĞİ

 

ÇALIŞTIĞI YER

 

REFERANSI/NERDEN DUYDUĞU

İŞ TEL

EV TEL

  

CEP TEL

  

E-MAİL

WEB ADRESİ

TESLİMAT ADRESİ

 

 

ŞEHİR

TERCİH ETTİĞİ KARGO

SAĞLIK BİLGİLERİ

HERHANGİ BİR SAĞLIK PROBLEMİ VAR MI?

 

AİLEDE KALITSAL BİR PROBLEM VAR MI?

 

GEÇİRDİĞİ AMELİYATLAR

 

KULLANMASI GEREKEN İLAÇLAR

HERHANGİ BİR ŞEYE ALERJİSİ VAR MI?

POLEN

KOLESTEROL

KALP

ŞEKER

TANSİYON

KARACİĞER

ROMATİZMA

ŞİKAYETLERİ

 

 

 

 

 

 

 

FORMU LÜTFEN apiterapim@yahoo.com ADRESİNE GÖNDERİNİZ...

Editör Bilgileri


Editöre Ulaşın

En Son Eklenenler

blizzard-entertainment
diablo3
ubisoft
kristof-kolomb
honore-de-balzac
mardin_katliami
tamiller

Uzerine.com Copyright © 2005 Uzerine.com
uzerine.com Ana Sayfa | Gizlilik Sözleşmesi | Üye Girişi